池南区优山溪谷漂流项目“3·3”一般淹溺事故调查报告  

　　2025年3月3日下午14时46分，长白山管委会池南区优山溪谷漂流项目，发生一起一名游客溺水死亡事故。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，长白山管委会依法成立了池南区优山溪谷漂流项目“3·3”一般淹溺事故调查组，对本起事故开展调查。通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了处理意见，并针对事故暴露出的突出问题提出了防范整改措施。 

　　一、事故性质认定 

　　调查认定，池南区优山溪谷漂流项目“3·3”一般淹溺事故是一起在生产经营过程中发生的生产安全责任事故。 

　　二、事故基本情况 

　　（一）事故发生经过 

　　2025年3月3日13点59分，9名吉林鲁能漫江生态旅游开发有限公司长白山度假酒店（长白山郝立克酒店）客人乘坐中巴（优山溪谷漂流车辆）来到池南区优山溪谷漂流参加漂流活动，一共5条漂流船，9名客人乘坐4条漂流船，护漂工作人员（1人）乘坐一条船，其中，**（死者）与丈夫***乘坐第四号船。14时46分，第四号漂流船在漂流终点处附近发生侧翻，**与丈夫同时落水，**被水冲进冰层失踪，**丈夫自救上岸。 

　　（二）事故发生相关单位概况 

　　池南区优山溪谷漂流项目位于长白山管委会池南区锦江河段，起点坐标：41°59'39.21"N/127°38'15.72"E，终点坐标：41°58'34.93"N/127°33'03.57"E。从2024年10月12日开始，使用长白山胜发旅游投资有限公司漂流许可手续，以吉林省开创集团文旅投资有限公司名义开展漂流活动。 

　　1.吉林省开创集团文旅投资有限公司：成立于2023年3月23日，注册资金50万元，注册地址为白山市抚松县松江河镇，法定代表人于**。主要经营范围为旅游开发项目策划咨询，体验式拓展活动及策划，游乐园服务，休闲观光活动，健身休闲活动，旅游业务（许可项目）等。 

　　2.长白山胜发旅游投资有限公司，成立于2021年8月27日，注册资金90万元，注册地址为长白山管委会池西区，法定代表人刘**。主要经营范围为游览景区管理，健身休闲活动，旅游开发项目策划咨询，旅游业务（许可项目）等。2023年2月15日申请获得《关于准予在池南区锦江河道管理范围内开展用河行为（森林生态研学漂流项目）水行政许可决定书》（长管农水审批〔2023〕1号）,2024年1月9日获得《关于准予长白山保护开发区胜发旅游开发有限公司在池南区锦江河道用河行为（森林生态研学漂流项目）正式运营的通知》。 

　　上述两家公司实际控制人为胡*，从事上述两家公司的生产经营活动。 

　　（三）事故发生单位安全管理情况 

　　池南区优山溪谷漂流项目安全管理不到位，主要负责人未参加生产经营单位主要负责人安全培训，未获得生产经营单位主要负责人安全培训证书，安全管理人员未参加生产经营单位安全管理人员安全培训，未获得生产经营单位安全管理人员证书，未按照《生产经营单位安全培训规定》对从业人员开展岗前安全培训。该漂流项目应急预案编制不到位，未按照《生产安全事故应急预案管理办法》编制生产安全事故应急预案，未见应急演练痕迹。安全生产隐患排查整治不到位，未见安全隐患排查整治痕迹，未建立安全生产隐患排查整治台账。 

　　（四）事故现场情况 

　　事故地点在锦江流域与漫江交汇上游50 米处，河道宽度2.5米左右，河道水面以上冰层厚度1米左右，水深1米左右，事发当日水位819.81m,对应的流量为5.1m³/s，当日天气晴。 

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况 

　　池南区优山溪谷漂流项目“3·3”一般淹溺事故共造成1人死亡，直接经济损失340万元。 

　　三、事故应急处置及评估情况 

　　（一）事故信息接报及响应情况 

　　2025年3月3日下午14时46分，**落水失踪后，池南区优山溪谷漂流项目运营经理于**接到下游工作人员电话后，立即组织人员施救的同时向负责人胡*汇报，胡*分别拨打110、119报警，并向池南区经济发展商务局报告。接到事故报告后，池南区、应急、公安、消防、医院等部门单位立即派员赶赴事故现场进行救援。 

　　（二）事故现场应急处置情况 

　　游客**落水后，第5号漂流船上的护漂人员呼喊岸上的工作人员赶快救援，但岸上两位工作人员没发现落水的游客**，只看到有救生衣飘在水面上，就继续向下游搜救，客车司机听闻有人落水，立即给运营经理于**打电话，于**立即组织人员向下游搜救，并给负责人胡*打电话，胡*赶往现场救援同时拨打110、119报警并向有关部门单位报告。池南区第一时间成立落水搜救处置领导小组开展救援。两级应急、公安、消防等部门先后赶到事故现场组织人员、设备、设施，陆续调派10台挖掘机破冰开展救援。长白山消防支队接到事故报告后，调派池南大队漫江消防救援站、池西大队苔原路消防救援站（3辆消防车、20名消防救援人员）携带水域救援装备赶赴事故现场开展救援。长白山管委会应急局接到事故报告后立即派员赶赴事故现场，同时向省应急厅报告，请省应急厅派出应急抢险队、协调蓝天救援队（其中省应急厅抢险队4人，白山市蓝天救援队8人，长白山池北蓝天救援队7人，抚松蓝天救援队3人）与消防救援队伍联合开展搜救。3月4日下午2点30分，白山市蓝天救援队两车8人携带两套潜水装备、一架水下无人机、水下摄像头、一条橡皮艇、打捞架、打捞钩等设备，到达事故现场，与长白山管委会应急局分析研究具体搜救措施和方案后，开展搜救。3月4日下午3点30分，省应急厅抢险队4人携带长城皮卡车一辆、无线遥控声纳船一台、店小二户外电源一台、强光手电和救生衣若干等，到达事故现场展开救援。 

　　（三）医疗救治和善后情况 

　　3月4日18时25分左右白山市蓝天救援队将落水失踪游客**搜救上岸后，现场医护人员立即救治，确认**已经死亡。后经家属要求对死者进行了尸检。事故善后处置总体平稳有序，死者家属情绪稳定。2025年3月7日，死者家属与吉林省开创集团文旅投资有限公司达成和解。 

　　（四）事故应急处置评估 

　　事故发生后，长白山管委会应急局、公安局、消防支队，池南区及公安、消防、应急、医院等部门单位应急响应、应急组织、现场救援处置工作及时、有序，积极开展搜救，安抚遇难者家属，较好的履行了各部门职责。 

　　四、事故原因分析 

　　（一）直接原因 

　　池南区优山溪谷漂流项目私自破冰改变河道，致使河道变窄，造成河水湍急，缺少安全防护措施，没有设置阻拦网，游客**在漂流时发生翻船导致落水，护漂员不会游泳未能及时下水救援，河水较急较深，直接将**冲出20米后进入冰层之下，导致其溺水身亡。 

　　（二）间接原因 

　　池南区优山溪谷漂流项目安全管理不到位，未建立安全管理机构，安全教育培训不到位，未按照《生产经营单位安全培训规定》对从业人员开展岗前安全培训，应急预案制定不到位，未按照《生产安全事故应急预案管理办法》编制生产安全事故应急预案，未见应急演练痕迹，隐患排查不到位，未建立安全生产隐患排查整治台账，未见安全隐患排查整治痕迹。 

　　五、相关部门履职情况 

　　（一）池南区经济发展商务局。该局兼赋农业农村和水利职责，未认真贯彻执行《长白山管委会关于向三个区下放经济社会管理职能权限的通知》（吉长管发〔2013〕2号）要求，未认真落实《池南区管委会管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》（池南管安委发〔2023〕9号），未认真履行水利行业安全监管职责，对漂流行业未进行安全生产监督管理和检查。 

　　（二）长白山管委会农业农村和水利局。该局为“锦江河道（森林生态研学漂流项目）水行政许可决定书”审批部门，未认真落实《长白山保护开发区管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》（长管安委发〔2023〕4号），未认真履行行业安全监管职责，对漂流企业存在的诸多安全生产问题检查不到位，整治不到位，安全生产检查流于形式。 

　　六、责任认定和处理建议 

　　（一）有关责任人 

　　1.陈*，池南区经济发展商务局负责人，未履行属地行业安全生产监管职责，对事故发生负有安全监管责任，建议移交长白山纪检监察工委调查处理。 

　　2.徐**，长白山管委会农业农村和水利局水务电力科副科长，安全生产监督检查不到位，对事故发生负有安全监管责任，建议移交长白山纪检监察工委调查处理。 

　　3.胡*，池南区优山溪谷漂流项目实际控制人，企业安全生产主体责任落实不到位，未建立安全管理机构，安全生产管理不到位，员工岗前安全教育培训不到位，应急预案制定不到位，隐患排查不到位，在此次事故中负有安全生产主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款，建议由长白山管委会应急管理局处该实际控制人上一年年收入40%的罚款。 

　　4.于**，池南区优山溪谷漂流项目运营经理，安全生产负责人，安全生产责任落实不到位，安全生产管理不到位，在此次事故中负有安全生产主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由长白山管委会应急管理局处该运营经理上一年年收入20%的罚款。 

　　（二）责任单位 

　　1.以吉林省开创集团文旅投资有限公司名义开展漂流活动的池南区优山溪谷漂流项目，安全生产主体责任落实不 

　　到位，安全管理不到位，负事故主要责任，建议由长白山管委会应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，对吉林省开创集团文旅投资有限公司处以罚款30万元。 

　　2.长白山胜发旅游投资有限公司与吉林省开创集团文旅投资有限公司开展优山溪谷漂流项目合作，私自破冰改变河道，致使河道变窄，造成河水湍急，缺少安全防护措施，没有设置阻拦网，不符合漂流条件，安全生产责任落实不到位，安全管理不到位，建议长白山管委会农业水利局依据相关法律法规吊销“锦江河道（森林生态研学漂流项目）水行政许可决定书”。 

　　3.责成长白山管委会农业农村和水利局在长白山管委会安委会2025年第二次全体（扩大）会议暨春季森林防灭 

　　火工作会议上作深刻检讨。 

　　4.责成池南区管委会在长白山管委会安委会2025年第二次全体（扩大）会议暨春季森林防灭火工作会议上作深刻检讨。 

　　七、事故防范和整改措施 

　　（一）牢固树立安全发展理念，强化安全生产红线意识。 

　　各区各部门单位要深刻吸取该起事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作重要指示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，认真开展安全生产治本攻坚三年行动，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。 

　　（二）深刻吸取事故教训，落实企业主体责任。各生产经营单位要深刻反思此次事故教训，按要求落实企业安全生产主体责任，建立安全管理机构，建立健全安全生产管理制度；要组织开展从业人员岗前安全培训考核；要组织开展安全生产隐患排查整治，及时消除安全隐患；要结合企业自身经营特点，按照规定编制生产安全事故应急救援预案，定期组织开展应急预案演练，提升应急处置能力。 

　　（三）强化责任担当，落实安全生产监管责任。各区各部门单位要认真落实属地安全生产责任和“三管三必须”要求，强化责任担当，落实落细安全生产管理责任，切实做到履职尽责不缺位。各区主要负责人要落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，定期听取各分管领导、各部门主要领导关于安全生产工作的汇报，定期分析本辖区安全生产形势，紧盯安全生产危险源排查整治，狠抓安全生产“四方责任”落实。负有安全监管职责的部门要强化行业监管责任落实,对生产经营单位加强监管，深入排查治理各类安全隐患,重点检查企业安全生产主体责任是否落实到位，是否具备安全生产条件，守住不死人底线，防止类似事故再次发生。长白山管委会农业农村和水利局要对全区漂流项目进行一次全面排查检查，对不具备安全运营条件的给予停业整顿直至吊销行政许可，详细检查情况上报长白山管委会安委会。